5 tips om de best passende incidentanalyse te vinden

Dinsdag 9 april 2019 | Leestijd: 8 minuten | Silvie van de Haterd

Wie zich gaat verdiepen in incidentanalyse, komt al snel uit in een wirwar aan methodes. Moet je nu kiezen voor TRIPOD omdat dit één van de meest bekende methodes is, of past PRISMA beter bij jouw organisatie? En wat doen BowTie, SIRE, visgraat, 5 Why én al die andere oplossingen? Zie jij door de bomen het bos niet meer? Wij hebben enkele tips voor je verzameld om je op weg te helpen.

Waarvoor gebruik je incidentanalyse?

Het is altijd vervelend als er een (bijna-)incident plaatsvindt binnen een organisatie. De meest natuurlijke reactie hierbij is in veel gevallen om het probleem op te lossen en daarna snel weer te vergeten. Dit struisvogelgedrag biedt echter een tijdelijke oplossing, weliswaar snel en niet complex, maar biedt daarnaast weinig tot geen ruimte voor verbetering. En dit betekent dat hetzelfde incident gewoon weer kan gebeuren.

Om te leren van incidenten en te weten wat de daadwerkelijke oorzaak van een incident is, worden incidentanalyses gebruikt. Daarnaast kunnen incidentanalyses ingezet worden om een database op te bouwen waarop verbetermaatregelen gebaseerd kunnen worden. Met als uiteindelijke doel het creëren van een veilige(re) werkomgeving waarbij incidenten, waar mogelijk, voorkomen kunnen worden. Maar hoe bepaal je nu welke methode het beste bij jou past?

De overeenkomsten tussen methodes

Googel maar eens op incidentanalyse of incident analysis. Je krijgt dan enorm veel informatie. Uit de zoekresultaten is het lastig om te bepalen wat objectieve informatie is en welke informatie commercieel gedreven is. Als je de methodes echter helemaal plat zou slaan, dan hebben ze twee overeenkomsten:

De methodes zijn er niet voor bedoeld om mensen op fouten te wijzen
De methodes zijn bedoeld om de onderliggende (hoofd)oorzaken van een incident bloot te leggen

Vaak wordt Root Cause Analysis (letterlijk vertaald: hoofdoorzaak analyse) als methode genoemd. Echter is Root Cause Analysis niet direct een methode maar eerder een overkoepelende term die vrijwel hetzelfde betekent als incidentanalyse. De methodes als TRIPOD, PRISMA en SIRE zijn daarentegen toolboxes met mogelijkheden om de oorzaken van incidenten helder te stellen.

Welke verschillende methodes zijn er?

Tijdens het zoeken naar geschikte methodes, kom je in een oerwoud aan termen terecht. Waarbij het je waarschijnlijk gaat duizelen als je het allemaal gaat lezen. En waarbij je misschien zelfs wel de vraag gaat stellen: maar waarin onderscheiden ze zich nu écht van elkaar? Wij snappen die vraag maar al te goed, want er is veel overlap tussen de verschillende methodes. En dat komt omdat ze in de basis hetzelfde doel hebben, namelijk de hoofdoorzaak (Root Cause) van een incident of reeks incidenten onderzoeken.

Tip 1: bepaal allereerst het primaire doel
In grote lijnen kun je de verschillende incidentanalyse methodes indelen in twee categorieën. Aan de ene kant zijn er methodes die als primair doel hebben om de onderliggende oorzaken van één incident, of een beperkte subset aan incidenten, te analyseren. Aan de andere kant vind je methodes die daarnaast ook als doel hebben om de oorzaken te classificeren zodat deze in een database opgenomen kunnen worden. Om tot de juiste keuze te komen voor een incidentanalyse, is het dus goed om na te gaan welke van deze twee doelen je voor ogen hebt.

De meest gebruikte methodes zijn:

TRIPOD (bèta), ontwikkeld namens Shell
PRISMA, ontwikkeld om menselijk falen binnen de chemische industrie te onderzoeken
SIRE, verwant aan PRISMA maar meer gericht op het onderzoeken van één (ernstig) incident

Andere methodes zijn al dan niet afgeleiden van deze methodes, of het zijn tools waarmee de methodes werken. Helaas is het niet altijd duidelijk wat nu een methode is en wat een tool is die je binnen methodes kunt gebruiken.

Andere tools zijn Visgraat, Event Tree en Timeline. De naam is vooral afgeleid van hoe de tool er uitziet als je het incident uittekent. Tools als BowTie zijn meer technisch gericht, waarbij harde feiten kunnen worden aangeduid. Een Event Tree of Timeline biedt meer ruimte voor storytelling, waarbij je bijvoorbeeld meer kijkt naar de zachte omstandigheden. Hoe je de incidenten en oorzaken ook neerzet, uiteindelijk is het doel om de Root Cause te achterhalen.

Tip 2: Kies de methode die bij jouw organisatie past
Staar je vooral niet blind op de methodes of tools, maar kies er één. Het belangrijkste is dat je de methode consequent gebruikt zodat de opbouw van de analyse altijd hetzelfde is. Vooral als je de oorzaken wilt classificeren voor het opbouwen van een database, is het belangrijk dat de uitkomst uniform is. Daarnaast is het voor iedereen die met analyses te maken heeft (maken, uitvoeren of ontvangen), prettig als er een uniforme werkwijze gehanteerd wordt.

Maak je al gebruik van incident management software, of ga je dit doen, kijk dan ook meteen welke methodes en tools ondersteund worden. Het uiteindelijke doel is om goede analyses te maken. De gebruikte methodes en tools zijn daarvoor van ondergeschikt belang.

Best practices binnen branches

Nadat je het hoofddoel hebt bepaald, plus een prettige tool hebt gevonden, is het tijd om uiteindelijk een keuze te maken welke methode (of methodes) je gaat gebruiken.

Tip 3: Ga het wiel niet opnieuw uitvinden
Er zijn al veel grote organisaties die gebruik maken van incidentanalyses. Je kunt je natuurlijk zelf helemaal gaan verdiepen in alle voors en tegens, maar je kunt ook kijken naar wat anderen in jouw branche al doen. Zo zien wij bijvoorbeeld dat in de zorg vooral gebruik wordt gemaakt van SIRE bij ernstige incidenten, waarbij een eenmalige analyse volstaat. Ook wordt PRISMA gebruikt, vooral als men een database wilt opbouwen en dus de analyses wilt classificeren. Binnen de industrie is TRIPOD (bèta) een veelgebruikte methode, vaak in combinatie met 5 Why (welke ontwikkeld is door Toyota) en/of BowTie.

Tip 4: Bepaal hoe systematisch of verhalend je te werk wil gaan
Daar waar gewerkt wordt met strenge regels, denk aan de voedingsindustrie of een ziekenhuis, kun je prima werken met tools die een systematische en technische analyse mogelijk maken. Harde feiten kunnen hier vaak zonder problemen neergezet worden. Kijk je naar bijvoorbeeld de ouderenzorg, dan is zo’n methode vaak te hard. Hier zijn het vaak de ‘zachte’ feiten en een spinnenweb aan gebeurtenissen die leiden tot een bepaald incident. Een verhalende analyse, met bijvoorbeeld een event tree of timeline, werkt hierbij veel beter.

Van veiligheid naar Safety II

Lange tijd is er het idee geweest dat veiligheid de afwezigheid van onveiligheid betekent. Maar er is een nieuwe stroming te merken die er vanuit gaat dat mensen hoe dan ook toch ooit falen. Incidenten zijn nooit helemaal te voorkomen of uit te sluiten. Door analyses te maken kunnen er wel verbetermaatregelen getroffen worden.

En daar slaat Safety II een andere weg in, namelijk door aan te sporen om tijdens de analyse ook te kijken naar wat wél goed ging. Welke protocollen en voorzorgsmaatregelen hebben bijvoorbeeld een ernstiger incident voorkomen? Door deze positieve benadering kunnen verbetermaatregelen nóg effectiever gemaakt worden.

Tip 5: zet een positieve bril op
Ga je dus aan de slag met incidentanalyse, vergeet dan vooral niet om naast de oorzaken voor falen, ook de zaken die goed gaan mee te nemen. Je kunt dit in elke methode meenemen, al is een visgraat of timeline een betere weergave hiervoor dan de BowTie. Indien je ook positieve punten in je analyse op wilt nemen, is het goed om dit direct in het model te passen.

Hopelijk hebben we je op weg weten te helpen met onze tips. Om ze altijd bij de hand te hebben kun je hieronder de infographic downloaden.

Download de infographic

Heb je nog vragen? Onze experts staan voor je klaar om live met je te sparren over mogelijkheden voor incidentanalyse.

Dit vind je wellicht ook interessant:

16 april 2019/door Silvie van de Haterd

5 tips om de best passende incidentanalyse te vinden

Waarvoor gebruik je incidentanalyse?

De overeenkomsten tussen methodes

Welke verschillende methodes zijn er?

Tip 1: bepaal allereerst het primaire doel

Tip 2: Kies de methode die bij jouw organisatie past

Best practices binnen branches

Tip 3: Ga het wiel niet opnieuw uitvinden

Tip 4: Bepaal hoe systematisch of verhalend je te werk wil gaan

Van veiligheid naar Safety II

Tip 5: zet een positieve bril op

Dit vind je wellicht ook interessant:

Meer zorg, minder mensen. Hoe gaan we dat oplossen?

Integraal risicomanagement; van iedereen voor iedereen!