15 jaar incidentanalyse in de chemische industrie
Wat kunnen we hiervan leren?
Dinsdag 15 oktober 2019 | Leestijd: 10 minuten
Het RIVM, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, onderzocht 326 incidenten met gevaarlijke stoffen binnen de chemische industrie. Deze incidenten vonden plaats tussen 2004 en 2018 en zijn door de vakgroep Major Hazard Control van Inspectie SZW (onder het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid) geanalyseerd. Uit het onderzoek komen interessante gegevens naar voren. Maar wat kunnen wij hiervan leren? Wij gingen, naar aanleiding van dit rapport, op onderzoek uit en delen de uitkomst graag met je!
Wat ging er zoal mis?
Zo’n rapport als dat van het RIVM staat boordevol cijfers. Deze zijn belangrijk om context te geven aan de adviezen die voortkomen uit de analyse. Het hele rapport (153 pagina’s!) lees je hier. Voor de (korte) samenvatting:
Als we kijken naar de 326 geanalyseerde incidenten, dan geven deze getallen aan om wat voor soort incidenten het ging:
- 28% van de incidenten draaiden om een brand of explosie
- In 71% van de gevallen kwam er een gevaarlijke stof vrij (zonder brand of explosie)
- 3 incidenten (goed voor 1%) gingen om het betreden van een tank met gevaarlijke stoffen
Bij de incidenten vielen slachtoffers, 215 om precies te zijn. In 5 gevallen had een incident een dodelijke afloop. Driemaal gebeurde dit door een explosie, tweemaal doordat de medewerker een insluitsysteem met gevaarlijke stoffen betrad. Hoewel het hier dus maar om in het totaal 3 incidenten gaat waarbij een tank met gevaarlijke stoffen betreden werd, is dit wel in 2 van de 3 gevallen met dodelijke afloop.
Tien slachtoffers hebben blijvend letsel opgelopen, in 64% van de gevallen gaat het (gelukkig) om tijdelijk letsel en bij 62 mensen is nog onbekend of het letsel tijdelijk of blijvend is. De slachtoffers zijn veelal onderhoudsmedewerkers en procesoperators. In 60% van de gevallen vond het incident plaats tijdens de dagelijkse werkzaamheden en in 20% was dat tijdens onderhoud.
Menselijk handelen en materiaalverzwakking zijn samen goed voor 56% van de incidenten. De toedracht van alle incidenten is onderzocht aan de hand van het Storybuilder model. Hierin zijn 41 veiligheidsmaatregelen opgenomen, verdeeld over 6 beschermingslagen (line of defense, LoD) die incidenten kunnen voorkomen of de gevolgen van een incident kunnen beperken.
Maar waarom faalden de veiligheidsmaatregelen?
- 33% faalde door niet (goed) ingevoerde veiligheidsmaatregelen
- 28% faalde doordat ze niet (goed) werden gebruikt
- 26% faalde door tekortkoming van plannen en procedures op organisatieniveau
- Onervarenheid en ondeskundigheid van het personeel is goed voor 16% van het falen
- Materiaal en materieel dat ongeschikt is telt voor 14%
- Onvoldoende alert personeel telt ook voor 14%
In de periode die onderzocht is, is het aantal incidenten waarvoor een meldingsplicht geldt, dit zijn de incidenten met ernstige gevolgen, niet noemenswaardig veranderd. Ook de kenmerken van de incidenten, de directe en indirecte oorzaken, zijn niet wezenlijk anders geworden. Oftewel, het is niet slechter geworden, maar zeker ook niet beter. Ook belangrijk om te melden is dat veiligheidsmanagement vooral tekort schoot op het gebied van de vertaling van de bewustwording van gevaren en risico’s naar geschikte maatregelen en middelen. En daar liggen kansen, niet alleen voor de chemische industrie!
De conclusie van het RIVM
Mooi dat er kansen liggen op het gebied van incidentanalyses, maar wat kunnen we nu leren van het rapport van het RIVM? Zoals ze zelf zeggen: het beheersen van veiligheid bij grote chemische bedrijven, is in algemene zin een complexe aangelegenheid. Zowel het soort incidenten als de mogelijke oorzaken én maatregelen zijn divers. Dit komt onder andere doordat de grootte en activiteiten van de onderzochte bedrijven nogal verschillend zijn. Dat betekent simpelweg dat elk bedrijf voor zichzelf moet kijken welke maatregelen voor hen werken, en dat het verbeteren van veiligheid maatwerk is.
Betekent dat dan dat organisaties in het algemeen, en chemische bedrijven in het bijzonder, het wiel steeds maar opnieuw uit moeten vinden? Zeer zeker niet!
Veiligheid verhogen, maar hoe?
Ondanks dat de bedrijven onderling verschillen en het soort incidenten en de oorzaken ook verschillend zijn, zijn er ook overeenkomsten aan te wijzen. Er is een rode draad te herkennen in de verschillende incidenten. Zo zijn de oorzaken van menselijk handelen en materiaalverzwakking bijna overal nagenoeg gelijk qua gezamenlijk aandeel. Dat betekent dat daar dus ook een redelijk universeel advies voor het verhogen van veiligheid kan worden gegeven.
Ook blijkt dat veiligheid veelal rust op twee pijlers: veilige procesbeheersing en het snel en adequaat herstellen van afwijkingen. Als beide pijlers versterkt kunnen worden, betekent dat een grote winst op het gebied van veiligheid.
Het feit dat veiligheid rust op die twee pijlers betekent ook dat een andere belangrijke pijler nogal eens ‘vergeten’ wordt: de noodmaatregelen. In maar liefst 59% van de gevallen waren die niet haalbaar of zelfs niet aanwezig. Oftewel, de vertaalslag van bekende gevaren en risico’s naar goed functionerende maatregelen faalde in de praktijk veelal. Een quick win is dus om noodmaatregelen en procedures in te voeren en vast te leggen, én te zorgen dat iedereen deze weet te vinden en gebruikt of uitvoert. Denk aan een brandblusser, deze moet aanwezig zijn maar het juist gebruiken hiervan is net zo belangrijk voor de veiligheid. De verkeerde blusser op de verkeerde brand kan het probleem bijvoorbeeld alleen maar erger maken. Daarnaast is onderhoud van belang (bij een helm bijvoorbeeld minder, maar een rookmelder met lege batterijen verliest zijn volledige functie). Ten slotte zal toezicht op naleving van regels en procedures onderdeel van de dagelijkse routine moeten zijn binnen een organisatie.
En nu?
Duizelt het je een beetje na al deze feiten? En denk je misschien, ach, dit is de chemische industrie, bij mij loopt het zo’n vaart niet? Een incident zit in een klein hoekje, bij iedere organisatie. Het type incident kan dan wel verschillen, maar de aanpak is in grote lijnen voor iedereen hetzelfde. En die begint eigenlijk gewoon met goed risicomanagement.
Zoals je hierboven hebt kunnen lezen, zijn er een aantal punten waarop veiligheid bij vrijwel iedere organisatie verhoogd kan worden. Binnen een risicoanalyse zijn dit de barrières die ervoor moeten zorgen dat een incident voorkomen kan worden, óf dat ernstige gevolgen van een incident zoveel mogelijk voorkomen kunnen worden. Daarbij is het belangrijk om niet alleen te kijken naar het benoemen en implementeren van de maatregelen, maar is het evenzo belangrijk om naar de uitvoering te kijken, de materialen en maatregelen te onderhouden en toezien op het hele proces van maatregelen.
In elke stap van het proces van maatregelen, kun je de PDCA cyclus toepassen. Plan, Do, Check, Act. En dat steeds opnieuw. Mocht er desondanks toch een incident plaatsvinden, probeer dan een concrete incidentanalyse uit te voeren waarbij je ontdekt welke maatregelen faalden en hoe je dit in de toekomst zou kunnen voorkomen. Zo kun je een organisatie creëren die op een volwassen manier omgaat met risicomanagement.
De toekomst van incidentanalyse
Zo’n onderzoek zoals het RIVM heeft uitgevoerd, kost veel tijd. Dit geldt ook voor de analyses die de Inspectie SZW gedaan heeft. Hoewel het uiteindelijk nuttige informatie oplevert, is het dus voor vrijwel geen enkele organisatie te doen om dit soort analyses en onderzoeken (regelmatig) uit te voeren. Terwijl je dat als organisatie misschien juist wel zou willen. Gelukkig staat de technologie niet stil en zijn er ontwikkelingen die de toekomst hierin wel eens zouden kunnen gaan veranderen. In ieder geval wel als het aan Hilbert Leijen, CTO van Infoland, ligt.
Waar we zoal mee bezig zijn? Hilbert noemt het pijnpunt dat grote organisaties allemaal hebben, of ze zich er nu van bewust zijn of nog niet: “Door gebrek aan tijd worden enkel de ernstige incidenten geanalyseerd en is het lastig om dwarsverbanden te leggen tussen bijvoorbeeld incidenten van verschillende afdelingen. Voor de centrale incidentencommissies zouden we dit graag anders zien, omdat zij hun advies richting o.a. Raad van Bestuur baseren op de analyses en verbanden. Met Business Intelligence oplossingen kun je wel iets met die verbanden, maar de technologie kan nog veel meer.
In de ideale wereld krijgt zo’n commissie, of een veiligheidskundige, elke maand een rapportage vanuit de software waarin analyses met elkaar vergeleken zijn en afwijkende patronen gemeld worden. Het is geen doen om dat met mensenhanden te doen, tenzij je hier een fulltime medewerker op kunt zetten. Met Artificial Intelligence en Machine Learning kun je de software leren om steekwoorden te herkennen in natuurlijke tekst, algoritmes toe te passen om opvallende incidenten op te sporen en daar dan ook patronen in te leren herkennen.”
“Organisaties weten, zo zeggen onze proefpersonen, nu niets, of in ieder geval te weinig op dat gebied. En dat hebben ze geaccepteerd. Maar de nieuwe technieken betekenen dat ze het dadelijk wel weten en erop vertrouwen. Blind vertrouwen, dus wat er staat is waarheid en wat er niet staat, bestaat niet. En dan komen we weer op een nieuw vlak met nieuwe uitdagingen. Klinkt dit allemaal als toekomstmuziek? Misschien, maar het is dichterbij dan je denkt!” In 2020 verwacht Hilbert dat we al een heel eind op weg zijn om dit waarheid te maken.
Ook benieuwd naar de (toekomstige) mogelijkheden voor jouw organisatie op het gebied van incidentanalyse? Neem dan eens contact op met onze experts.
